常見傳染病病原樣本采集全過程的操作要點

前言

在實驗室檢測流程中，生物樣本的采集是極為關(guān)鍵的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，對于不同病原體采樣的過程不盡相同，同時生物安全工作在采樣流程中具有全程貫穿性的重要意義，下面繼續(xù)學(xué)習(xí)采樣過程的要點。

本篇參考疾控大學(xué)習(xí)北京市疾病預(yù)防控制中心 羅明 主任技師《生物樣本的采集、保存、運送和檢測的技術(shù)要求》和WS/T 640—2018臨床微生物學(xué)檢驗標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運

一、采樣前的防護

采集樣本前，充分考慮病原體的潛在危害。在整個操作過程中，嚴(yán)格落實生物安全防護措施至關(guān)重要，疫苗接種與生物安全防護是保障安全的兩個關(guān)鍵要素。

1. 針對這些已知有對應(yīng)疫苗的病原體(筆者認(rèn)為通常潛伏期長的傳染病)，操作人員在采集前應(yīng)接種相應(yīng)疫苗，以降低感染風(fēng)險。例如，狂犬病一旦感染，幾乎必然導(dǎo)致死亡或致殘；脊髓灰質(zhì)炎野病毒可引發(fā)單側(cè)肢體麻痹萎縮及其他不良預(yù)后；乙肝病毒同樣具有一定危險性；經(jīng)常處置流感疫情的應(yīng)急人員應(yīng)該建議在流行季前接種疫苗。

2. 對于潛伏期短的傳染病，少見的比如流腦等要開展應(yīng)急采樣，臨時接種疫苗不一定可以保護自己，可以采取預(yù)防性服藥。

3. 對于所有病原體都需要做好相應(yīng)防護。常見傳染病傳染源、傳播途徑和個人防護！如新冠病毒，在進行新冠檢測前，必須做好生物安全防護，防止病原體通過手部、皮膚、粘膜和眼睛等途徑侵入人體。有些特殊病原如有暴露，可以預(yù)防性服藥進行阻斷。

此外，針對參與采樣的人員，除開展生物安全培訓(xùn)外，還應(yīng)進行采樣技巧和實操培訓(xùn)，提升人員專業(yè)能力。

二、選擇合適采樣設(shè)備

在采樣過程中，選擇合適的采樣設(shè)備十分關(guān)鍵。

為確保密封性，建議使用螺口帶橡膠的塑料管進行樣本采集。同時，要依據(jù)檢測目的選擇恰當(dāng)?shù)牟蓸庸堋?/p>

1. 咽拭子采樣管：存在滅活與非滅活兩種類型。在新冠疫情期間，為防止采集的樣品造成二次感染，從生物安全角度考量，多選用滅活管；而從病原體檢測需求出發(fā)，若后續(xù)需進行病毒分離、細(xì)菌培養(yǎng)等操作，則應(yīng)選擇含有利于病原體生長培養(yǎng)基的采樣管，避免使用滅活管。此外，一般病毒采樣管不能用于細(xì)菌采樣，若進行細(xì)菌檢測，由于一般病毒采樣管中添加的抗生素會殺死細(xì)菌，影響檢測結(jié)果，所以更要根據(jù)具體檢測需求謹(jǐn)慎選擇特定細(xì)菌的采樣管。

2. 痰盒：應(yīng)選擇寬口設(shè)計，以方便樣本采集，同時要具備良好的密封性，防止樣本泄漏。

3. 采血管：一般分為促凝管（紅管）和抗凝管（紫管），

   （1）促凝管：血清抗體檢測時，因需要血清而非全血，應(yīng)選擇促凝管；

   （2）抗凝管：若進行 PBMC 外周血細(xì)胞（外周單核細(xì)胞）分離，需使用全血（瘧原蟲等）或血漿，則應(yīng)選擇抗凝管。

此外，采樣設(shè)備的尺寸也不容忽視，統(tǒng)一的尺寸便于標(biāo)本的批量保存，能夠有效提高存儲空間利用率。

三、做好清晰準(zhǔn)確的標(biāo)識

樣本采集后，清晰準(zhǔn)確的標(biāo)識至關(guān)重要。若樣本未標(biāo)注信息或信息不清晰，將無法對應(yīng)到相應(yīng)病例信息，導(dǎo)致樣本失去檢測價值。在信息化高度發(fā)達的今天，各機構(gòu)普遍采用 HIS 系統(tǒng)，可通過唯一編碼和標(biāo)識，實現(xiàn)掃碼即可獲取病人姓名、性別、發(fā)病日期等相關(guān)信息，確保樣本與病例信息準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)。同時，對于血清標(biāo)本，不僅要標(biāo)注清晰，還需明確區(qū)分是急性期血清（S1）還是恢復(fù)期血清（S2），否則也會成為無效標(biāo)本。

四、不同病例的樣本采集要點

1. 呼吸道感染病例：針對流感，一般在發(fā)病一周內(nèi)采集上呼吸道標(biāo)本，如咽拭子、鼻咽拭子等。相比咽拭子，鼻咽拭子受口咽食物殘渣等干擾較少，更為清潔。若進一步進展，引發(fā)肺炎、重癥肺炎等情況，還需采集下呼吸道標(biāo)本，包括痰液、肺泡灌洗液、氣管抽吸物以及胸腔穿刺液等。此外，采集急性期和恢復(fù)期的血清，有助于進行抗體診斷。

2. 腹瀉病例：主要采集糞便標(biāo)本，偶爾采集嘔吐物。若進行腹瀉細(xì)菌采樣，納入樣本的病人不能服用過抗生素，否則會影響細(xì)菌檢測結(jié)果。

   在采集過程中，對于液體狀的糞便樣本，應(yīng)用無菌吸管吸取絮狀物部分，因為此處病毒含量較高；對于膿血便，應(yīng)選擇膿血部分采集；對于固體糞便，可用棉簽或壓舌板挑取后放入樣本保存管。由于腹瀉診候群監(jiān)測涉及病毒和細(xì)菌檢測，采集量需滿足檢測要求。

3. 狂犬病例：在采集標(biāo)本前，接種狂犬疫苗是重中之重，因為狂犬病病死率極高。病原學(xué)標(biāo)本采集應(yīng)根據(jù)其嗜神經(jīng)性，選擇唾液腺分泌的唾液、腦脊液、皮膚組織、腦組織等。曾有全國首例因腎臟器官移植導(dǎo)致狂犬病感染受體的病例，發(fā)現(xiàn)尿液中狂犬病毒含量遠(yuǎn)高于唾液，因此需根據(jù)具體病程和狀況判斷最適宜采集的標(biāo)本。實際操作中，頸后毛囊皮膚組織和腦組織采集難度較大，較少采用。此外，也可采集血清進行中和抗體檢測，以及使用 ELISA 方法檢測總抗體。

4. 水痘病例：水痘發(fā)病有一個漸進的變化過程，發(fā)病初期為紅色斑丘疹，隨后水泡液充盈形成飽滿水泡，再經(jīng)歷吸收融合、混濁、水泡破潰直至結(jié)痂。在不同階段，應(yīng)采用不同的采樣方法。斑丘疹階段，可用載玻片刮拭斑丘疹邊緣；破損后，用拭子采集破損皮膚處被感染的上皮細(xì)胞；水泡階段，用無菌針頭挑破水泡基底部，用棉簽擦拭獲取被感染的上皮細(xì)胞；結(jié)痂階段，刮取痂皮放入采樣管?，F(xiàn)場采集時，優(yōu)先選擇有水泡皰疹液的患者。

5. 百日咳病例：百日咳屬于上呼吸道感染疾病，可采集鼻咽拭子、咽拭子等。若病情進展，還可采集痰液、氣管抽吸物等下呼吸道標(biāo)本。

五、樣本采集量

參考WS/T 640—2018 臨床微生物學(xué)檢驗標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運

采集足夠量的標(biāo)本用于常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢驗，至少送檢 0.5 mL （液體)或者 0.5 g(固體)（除外特殊標(biāo)本）。當(dāng)送檢標(biāo)本體積不足時，與臨床溝通，并根據(jù)醫(yī)囑選擇優(yōu)先檢驗項目，傳染病病原樣本通常3g或5mL。 

采集足夠量的標(biāo)本用于病毒學(xué)檢驗，特別是液體標(biāo)本（如腦脊液和血液），并嚴(yán)格遵照臨床標(biāo)準(zhǔn)的流程操作。腦脊液標(biāo)本通常 2 mL～5 mL，血液 3 mL～5 mL；傳染病病原血液樣本一般要求5mL

宜采集大體積量的標(biāo)本用于常規(guī)真菌學(xué)檢驗。

六、四種常見樣本（鼻咽拭子、口咽拭子、肛拭子、糞便）的采集方法

1. 鼻咽拭子

   （1）方法

   a) 請患者頭部保持不動，去除鼻前孔中表面的分泌物；

   b) 通過鼻腔輕輕、緩緩插入拭子至鼻咽部；

   c) 當(dāng)遇到阻力后即到達后鼻咽，停留數(shù)秒吸取分泌物；

   d) 輕輕旋轉(zhuǎn)取出拭子，置于轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基中；

   e) 用于病毒學(xué)檢驗的拭子，將拭子頭浸入病毒運送液，尾部棄去，旋緊管蓋；

   f) 用于細(xì)菌學(xué)檢驗的拭子，插回采樣裝置或適宜的轉(zhuǎn)運裝置中。

   （2）注意事項

   a) 不推薦鼻咽拭子做普通細(xì)菌培養(yǎng)，特殊細(xì)菌除外，如百日咳鮑特菌、腦膜炎奈瑟菌。

   b) 若懷疑百日咳鮑特菌感染，需提前通知實驗室，準(zhǔn)備特殊的轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基（Regan-Lowe）。

2. 口咽拭子

   （1）方法

   a) 請患者坐下，頭后傾，張大嘴，去除鼻前孔中表面的分泌物；

   b) 采樣者用壓舌板固定舌頭，用滌綸或藻酸鈣拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩、側(cè)壁等處；

   c) 反復(fù)擦拭 3～5 次，收集粘膜細(xì)胞；

   d) 輕輕取出拭子，避免觸及舌頭、懸垂體、口腔粘膜和唾液；

   e) 拭子插回采樣裝置中或適宜的轉(zhuǎn)運裝置中。

   一般情況下，不單獨選用咽拭子標(biāo)本診斷上呼吸道感染，宜與鼻咽拭子或鼻咽吸取物聯(lián)合檢驗以提高呼吸道感染的病原檢出率。

3. 糞便標(biāo)本

   （1）送檢原則

   a) 在感染急性期采集腹瀉糞便標(biāo)本；

   b) 排除一些病原體的攜帶狀態(tài)，需要連續(xù) 3 份標(biāo)本陰性。若需要連續(xù)采集 3 份標(biāo)本，則兩次采集標(biāo)本間隔 48 h。

   （2）方法

   a) 將糞便排入干燥清潔的便盆，避免使用坐式馬桶或蹲式便盆。糞便標(biāo)本中不宜混入尿液及其它異物，采集過程盡量無菌操作；

   b) 用無菌竹簽挑取標(biāo)本中異常部分（有粘液、膿液和血液的部分）2 mL～5 mL 糞便懸液或 2 g～5 g 糞便標(biāo)本置于無菌螺帽容器中，立即送檢。

4. 肛拭子

   （1）送檢原則

   a) 肛拭子不宜用于腹瀉病原菌培養(yǎng)；

   （2）方法

   a) 用肛拭子拭子用生理鹽水濕潤，輕輕地插入肛門括約肌上方（約 6 cm～7 cm），旋轉(zhuǎn)，取出，置于運輸培養(yǎng)基中，拭子上可見糞便；